目前，我們所說的遺傳性心血管疾病，主要包括遺傳性心肌病、心率失常、主動脈疾病和先天性血脂異常等幾大類。跟其它遺傳性疾病相比，遺傳性心血管疾病的發(fā)病率相對較高：肥厚性心肌病是1/500；先天性血脂異常是1/500~1/300。因此，這個(gè)發(fā)病群體是非常龐大的，雖然我國還沒有一個(gè)確切的數(shù)字，但預(yù)估已超過一千萬人！基于心血管疾病龐大的發(fā)病群體，和嚴(yán)重的疾病后果，對其機(jī)制、診療、早期篩查和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診斷等方面進(jìn)行研究，是非常有必要的。

　　我們一起來看看，這幾個(gè)方面的進(jìn)展如何？

　　分子機(jī)制研究進(jìn)展

　　機(jī)制研究這方面，主要的遺傳性心血管疾病的遺傳機(jī)制已經(jīng)比較清晰。在心肌病、心率失常、主動脈疾病等方面。已有許多致病基因相繼被報(bào)導(dǎo)：

　　心肌病 >100個(gè)

　　心率失常 40~50個(gè)

　　血脂異常 大約20個(gè)

　　主動脈疾病 大約20個(gè)

　　診療技術(shù)進(jìn)展

　　診療技術(shù)

　　遺傳性心血管疾病的診療技術(shù)需充分的借助二代測序的平臺。在二代測序出來之前，我們只能通過單個(gè)基因的檢測，容易出現(xiàn)致病基因和位點(diǎn)的錯(cuò)誤。

　　而二代測序具有通量高、檢測數(shù)據(jù)量大、速度快的特點(diǎn)，允許我們將相關(guān)基因打包檢測。不同實(shí)驗(yàn)室采取不同的方式：

　　1、將一種疾病相關(guān)的基因十幾二十個(gè)基因進(jìn)行打包；

　　2、將與遺傳性心血管疾病相關(guān)的近兩百個(gè)基因進(jìn)行打包。

　　技術(shù)比較

　　從技術(shù)角度來講，并不存在技術(shù)比較。因?yàn)槎鷾y序是檢測過程必然要使用的。雖然在醫(yī)院會受到各種政策法規(guī)的影響，但是如果沒有二代測序平臺，沒有實(shí)驗(yàn)室自檢方法的建立，臨床第一線就無法很好地實(shí)現(xiàn)分子診斷。

　　臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

　　目前，國外的臨床應(yīng)用已經(jīng)非常成熟了，主要用于臨床常規(guī)檢測。當(dāng)然，還有許多需要考慮的問題，比如成本、后期驗(yàn)證的工作量，以及倫理學(xué)方面的問題。

　　心肌病的應(yīng)用情況

　　目前，遺傳性心血管領(lǐng)域運(yùn)用最廣的是心肌病的診斷。心肌病是臨床需求量最大，同時(shí)診斷最困難的一個(gè)疾病。其分型存在復(fù)雜性：不同的心肌病的臨床表型會有交叉；不同的心肌病在不同的發(fā)展階段會有表型改變；不同的心肌的致病基因有不同和相同之處。

　　影響檢出率的因素？

　　1、研究階段

　　根據(jù)報(bào)道，肥厚性心肌病的發(fā)病率最高，檢出率在50%到60%；擴(kuò)張性心肌病檢出率相對低，但可能有一些繼發(fā)性的因素，并不完全是遺傳性的因素起作用。另外，像致心率失常型右室心肌病ARVC等其他的心肌病檢出率都有待提高。因此，心肌病的研究階段也會影響它的檢出率。

　　2、前期臨床表型的區(qū)分

　　目前在阜外醫(yī)院，如果臨床表型比較清晰的話，心肌病的檢出率可以達(dá)到30%至40%。如果臨床表型不是很清楚，臨床信息不是很完善，檢出率則要低一些。

　　所以，在遺傳性心血管疾病的診斷過程中，前期臨床表型的區(qū)分非常重要。

　　國內(nèi)臨床應(yīng)用情況

　　目前，阜外醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院和昌大學(xué)附二醫(yī)院都搭建了非常完善的平臺。某些商業(yè)實(shí)驗(yàn)室也在進(jìn)行這方面的檢測。但是，跟臨床結(jié)合的情況都待提高。

　　如何提高與臨床結(jié)合的程度？

　　1、建造中國的人群數(shù)據(jù)庫

　　舉個(gè)例子，主動脈疾病、馬凡綜合征、EDS、LDS綜合征在臨床上都表現(xiàn)為主動脈擴(kuò)張，需要對這些疾病進(jìn)行鑒別診斷。據(jù)了解，些疾病的相關(guān)基因大概是20個(gè)。我們對這20個(gè)基因進(jìn)行分析，難點(diǎn)在于數(shù)據(jù)分析解讀及與臨床的對接。究其原因，是中國數(shù)據(jù)庫的缺乏。

　　我們目前使用的數(shù)據(jù)庫，不管是人群數(shù)據(jù)庫，還是專病數(shù)據(jù)庫，基本上都是西方人的數(shù)據(jù)，其中中國人貢獻(xiàn)的數(shù)據(jù)非常少。雖然人類大部分基因是類似的，但也有一些特殊的位點(diǎn)不相同。

　　所以，我們很有必要建造中國的人群數(shù)據(jù)庫。在不同實(shí)驗(yàn)室、不同醫(yī)院進(jìn)行共享，幫助大家進(jìn)行篩查和診斷。這是接下來我們非常希望能夠推動的工作，希望大家能夠跟我們一起來努力！

　　2、搜集家系情況

　　另外一方面，我覺得在臨床第一線，必須強(qiáng)調(diào)家系情況的搜集，這樣有助于我們對遺傳性心血管疾病致病位點(diǎn)的判斷。目前，專家共識和指南推薦對遺傳性心血管疾病患者的家系成員進(jìn)行篩查，以盡早的進(jìn)行診斷，沒有攜帶致病位點(diǎn)的家族成員可以免于監(jiān)測。

　　早期篩查研究進(jìn)展

　　早期篩查方面，目前進(jìn)展較快的是家族性膽固醇血癥的篩查。某些歐洲國家已經(jīng)在進(jìn)行全民的的血脂篩查。

　　為什么要對家族性膽固醇血癥進(jìn)行早期篩查？

　　因?yàn)榧易逍阅懝檀佳Y的發(fā)病機(jī)制是膽固醇，尤其是LDL的升高。LDL升高使患者在早期發(fā)展為冠心病，純合的家族性膽固醇血癥患者一般在20歲以前，15歲以前就發(fā)展為冠心病，雜合型的40歲以前發(fā)病。所以早期篩查和早期降血脂藥的干預(yù)，對于患者的健康非常重要，也能降低遠(yuǎn)期治療的費(fèi)用。

　　另一個(gè)引起大家關(guān)注家族性膽固醇血癥的原因是：一個(gè)在心血管病領(lǐng)域非常重要的藥物——PCSK9抑制劑。它號稱是心血管領(lǐng)域第一個(gè)上市的靶向藥物，可以有效的降低他汀類藥物無法降低的血脂水平，是目前已上市的針對家族性膽固醇血癥患者最有效的治療藥物。所以在這一方面，我們對于患者的甄別就更加重要，同樣，如何來建立我們中國人群高膽固醇血癥的突變數(shù)據(jù)庫，也非常關(guān)鍵。

　　最近有一篇?jiǎng)偘l(fā)表的文章，是針對年輕人不明原因死亡的研究：實(shí)際上基因篩查發(fā)現(xiàn)， 30%以上的猝死者都攜帶跟心肌病、心率失?；蜮老嚓P(guān)的基因突變。這個(gè)文章的出現(xiàn)更加提醒我們要重視早期篩查，避免這些惡性心血管事件的發(fā)生。

　　精準(zhǔn)治療進(jìn)展

　　心血管疾病 VS 腫瘤

　　目前心血管疾病的精準(zhǔn)治療跟腫瘤相比，相對進(jìn)展緩慢。

　　第一，發(fā)病機(jī)制不同。心血管疾病基本上是生殖細(xì)胞突變導(dǎo)致，腫瘤更多是體細(xì)胞突變導(dǎo)致。

　　第二，疾病的研究水平不同。心血管疾病的研究包括分子通路的研究相對比較滯后。

　　所以，目前在精準(zhǔn)治療方面我們在明確診斷之后，更多的是早期干預(yù)以及盡力減少患者猝死，延緩終末期心血管事件的發(fā)生。在遺傳性心血管疾病診斷和治療方面，我們還是有很長的路需要走。

　　在中國，我們可以做這些事：

　　1、積累更多的數(shù)據(jù)

　　2、尋找新的致病基因

　　3、尋找新的藥物靶點(diǎn)

　　希望有更多的各個(gè)行業(yè)的人，包括檢測、臨床、商業(yè)實(shí)驗(yàn)室等等，能夠更多的來關(guān)注這個(gè)領(lǐng)域，共同推進(jìn)這個(gè)領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究以及臨床診斷。

　　最后，希望通過這次分享，能讓大家了解到這個(gè)領(lǐng)域——心血管藥物的個(gè)體化使用。這是心血管領(lǐng)域很重要的一塊，包括葉酸的代謝、硝酸甘油的代謝、高血壓的用藥指導(dǎo)，這些都是重要的發(fā)展方向。這個(gè)領(lǐng)域需要我們更多的關(guān)注，將其推進(jìn)到臨床一線應(yīng)用，最終達(dá)到精準(zhǔn)的目標(biāo)。精準(zhǔn)更廣義的理解，不僅僅是增加一個(gè)檢測，提供更多的信息，還是通過精準(zhǔn)診斷在早期干預(yù)，真正的降低醫(yī)療投入！

　　互動環(huán)節(jié)

　　提問1：基因檢測的準(zhǔn)確率和實(shí)用性，推薦的技術(shù)和產(chǎn)品品牌？是否推薦納入醫(yī)保？

　　周教授：目前，我們的準(zhǔn)確率還是相當(dāng)好的，針對下機(jī)數(shù)據(jù)已形成完善的質(zhì)控流程，包括基因的覆蓋度、每個(gè)位點(diǎn)的測序深度，未能覆蓋的區(qū)域進(jìn)行一代補(bǔ)齊以及每個(gè)突變位點(diǎn)的一代驗(yàn)證。前面我講了很多的實(shí)例，這很好地體現(xiàn)了基因檢測的實(shí)用性，尤其是像我們心血管病醫(yī)院經(jīng)常碰到這些病例，基因檢測對醫(yī)生和患者，包括家系成員都有很好的實(shí)用價(jià)值。

　　測序的技術(shù)方面，我們現(xiàn)在使用的包括有Life平臺和illumina平臺，這兩個(gè)比較主流的二代測序平臺。

　　是否納入醫(yī)保確實(shí)是一個(gè)政策方面的問題，我個(gè)人覺得實(shí)際上從國家整體政策包括國家現(xiàn)在考慮的所謂大病醫(yī)保的情況，我們的檢測實(shí)際上并不是那么昂貴，遺傳病都是一次性的檢測，不需要反復(fù)，這相對減少了后期的治療費(fèi)用。還有一點(diǎn)實(shí)際上從很多這種經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來講，這些檢測都是符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則的，就是我們的檢測可以節(jié)省整體的醫(yī)療費(fèi)用，這是在很多國家，在很多研究中心已經(jīng)得到證實(shí)的。

　　提問2：關(guān)于阿司匹林的抵抗的基因檢測s n p相關(guān)位點(diǎn)研究比較多，每家公司檢測的都不一樣，有些根本找不到相關(guān)的證據(jù)支持這個(gè)現(xiàn)象怎么解釋，能大概說一下嗎？

　　周教授：阿司匹林是經(jīng)常會被大家問到的一點(diǎn)，現(xiàn)在對于抗血小板藥物在臨床一線的使用是非常重要的，像阿司匹林還有氯吡格雷都是患者，包括在支架術(shù)后需要進(jìn)行常規(guī)服用的藥物。

　　目前來講，CYP2C19突變對氯吡格雷代謝的影響是寫進(jìn)指南的，有充足的證據(jù)支撐。但是對阿司匹林的抵抗的基因檢測目前我們的證據(jù)不夠，至于剛才群友提到的這個(gè)位點(diǎn)，有很多文章發(fā)表各種各樣其對阿司匹林代謝的影響，但是，總體上來目前講研究證據(jù)是不夠的，臨床上并不推薦對于阿司匹林代謝用藥的檢測，如果關(guān)注阿司匹林代謝我推薦通過血小板去看阿司匹林的用藥效果。

　　提問3：相比于目前很火的婦幼和腫瘤測序項(xiàng)目，心血管基因測序項(xiàng)目未來道路在哪里？目前的基因公司如何結(jié)合臨床有效推廣？以讓自己生存下來！

　　周教授：群友提到這個(gè)是目前的現(xiàn)狀。目前在基因診斷市場，無創(chuàng)產(chǎn)前和腫瘤是大家談?wù)撟疃嗟脑掝}，在心血管領(lǐng)域可能稍顯沉悶一點(diǎn)。但是面對一個(gè)3億人的市場，我個(gè)人覺得心血管檢測應(yīng)該是未來的一個(gè)爆發(fā)點(diǎn)。

　　第一點(diǎn)，面對這么龐大發(fā)病人群，我們扎扎實(shí)實(shí)地把遺傳性心血管疾病的檢測做好；

　　第二點(diǎn)，對于心血管病的慢病防控需要積累更多的數(shù)據(jù)，包括結(jié)合很多危險(xiǎn)因素，以及我們期待有更多研究的進(jìn)展，真正精準(zhǔn)的進(jìn)行慢病防控；

　　第三點(diǎn)，就是我們的個(gè)體化用藥的進(jìn)展，這不單單是剛才提到的幾個(gè)藥物。隨著研究的進(jìn)展，對于我們很多遺傳性心血管疾病靶向藥物的出現(xiàn)，今后幾年也會是一個(gè)增長點(diǎn)，像現(xiàn)在已經(jīng)在市場上使用的CYP2C19抑制劑（音譯），以及后期進(jìn)行研發(fā)的各種新型的降脂藥物，包括針對心肌病的一些靶向性的用藥這將是今后一個(gè)值得期待的方向。

　　提問4： CYP2C19突變比例如何？氯吡格雷慢性代謝比例如何？現(xiàn)在有多少人會去做檢測？替格瑞洛有沒有基因多態(tài)性的問題？

　　周教授： 對于氯吡格雷用藥的CYP2C19的檢測，根據(jù)我們的1.5萬人群的數(shù)據(jù)庫顯示中國人群發(fā)生突變的比率是遠(yuǎn)高于白人和黑人的，中國人群慢代謝的比例，也就是攜帶兩條突變的比率是將近15%，在白人可能是5%到8%的水平，黑人要低于5%，這個(gè)角度也可以顯示我們對于氯吡格雷的代謝是存在一定問題的。

　　現(xiàn)在根據(jù)我們的數(shù)據(jù)，大概有將近1/3使用氯吡格雷的患者會進(jìn)行這樣一個(gè)檢測，這個(gè)比率還在不斷的增高。

　　替格瑞洛因?yàn)樗恍枰ㄟ^CYP2C19的代謝，它可以直接坐落于血小板。目前來說是對于對氯吡格雷代謝不好的患者可以推薦臨床上使用替格瑞洛，但是近期也有研究發(fā)現(xiàn)，因?yàn)閷ρ“逵盟幉还馐菍Ω闻K代謝的影響，還有很多，包括腸道吸收、包括血小板受體這樣一些多態(tài)性的影響。替格瑞洛是新上市的藥物，同樣存在一些問題，有很多上市后的效應(yīng)還沒有進(jìn)行評估。

　　提問5： 請問是否有對應(yīng)的基因編輯方法治療心血管遺傳性疾病？

　　周教授：這個(gè)問題非常好，也非常新。目前來講，對于基因編輯，主要應(yīng)用于很多血液性疾病，包括血友病，進(jìn)展的非常快。心血管疾病目前確實(shí)還少，因?yàn)榇蠹抑佬难芗膊∈菍?shí)體性器官的疾病，對于它的編輯確實(shí)存在一些技術(shù)難點(diǎn)。但是，大家如果關(guān)注去年張峰教授發(fā)表的新的一個(gè)編輯工具，當(dāng)時(shí)使用的就是家族性膽固醇血癥（FH）的小鼠模型利用基因編輯進(jìn)行疾病逆轉(zhuǎn)，這其中很重要的原因就是它可以在肝臟中間做，這相對心血管來講是更容易實(shí)現(xiàn)的。